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Einführung in die unterschiedlichen Krankheitsverläufe von MS 2015-04-10T11:16:13+00:00

Fred D Lublin, Saunders Family Professor of Neurology, Corinne Goldsmith Dickinson Center for Multiple Sclerosis, Mount Sinai School of Medicine, New York, USA

Eines der Rätsel, das uns die Multiple Sklerose (MS) immer noch aufgibt, ist die Vielseitigkeit des Krankheitsverlaufs. Einige Menschen leiden an einer ausgesprochen schweren Form der MS, die zu entscheidenden Beeinträchtigungen und Fehlfunktionen führt, während andere einen so leichten Verlauf haben, dass er nicht wirklich diagnostizierbar oder erkennbar ist, es sei denn, man entdeckt die Symptome zufällig bei einer Autopsie. Diese vielseitigen Formen haben dazu geführt, dass manche davon ausgehen, dass MS vielleicht eher ein Syndrom oder ein Spektrum verschiedener Krankheiten ist anstatt einer eigentlich klar definierten Erkrankung.

Diese Vielseitigkeit ist seit langem anerkannt. Eine Standardisierung der Begriffe, die den klinischen Verlauf der MS beschreiben, wurde allerdings erst 1995 erstellt. Zu diesem Zeitpunkt hat ein Komitee der Nationalen MS-Gesellschaft der USA die Aufgabe übernommen, die klinischen Verläufe der Erkrankung zu kodieren, um so die einzelnen Beschreibungen der Krankheitsverläufe zu vereinheitlichen. Die Notwendigkeit dafür war umso dringender, da zu diesem Zeitpunkt die MS-Behandlung in eine neue Ära eintrat und neue klinische Studien auf vergleichbare Patientengruppen angewiesen waren. Es gab darüber hinaus auch Spekulationen, die seitdem übrigens von neueren Studien bestätigt wurden, dass die verschiedenen Unterformen der MS unterschiedlich auf krankheitsverzögernde Medikamente reagieren.

Damals haben wir versucht herauszufinden, ob es verlässliche Methoden, so genannte Marker, gibt, mit denen man den Verlauf der Krankheit messen könnte. Als endlich die Technik des MRT (Magnetresonanztomografie) zur Verfügung stand, konnte man die Diagnose der MS sehr viel einfacher durchführen. Das wiederum hat zu neuen Diagnose- Richtlinien, den so genannten McDonald’s-Kriterien, geführt, in denen MRT-Scans eine entscheidende Rolle im Diagnoseprozess übernehmen und so eine einfachere und verlässlichere Diagnose der Erkrankung ermöglichen. Nach vielen Gesprächen mit Experten, die die MRT-Scans auswerten, haben wir aber feststellen müssen, dass es bisher keine MRT-Funktionen gibt, mit denen die klinischen Unterformen der MS klar voneinander zu unterscheiden wären.

Als genauso erfolglos stellte sich die Suche nach einem Labor-Biomarker im Blut oder im Nervenwasser (Liquor) heraus. Das Fehlen eines verifizierbaren und reproduzierbaren Biomarkers für den Krankheitsverlauf beschäftigt uns noch heute, obwohl bereits einige interessante und vielversprechende immunologische und genetische Marker untersucht werden. Wir mussten also einen Konsens über die Definitionen der einzelnen Krankheitsverläufe entwickeln. Dies wurde letztendlich auch durch eine Studie von Mitgliedern der internationalen MS-Forschungsgemeinschaft ermöglicht. Von den 215 Personen, an die diese Umfrage versandt wurde, haben 125 an der Studie teilgenommen und die daraus resultierenden Ergebnisse bilden die Grundlage für die verwendeten Definitionen der Krankheitsverläufe. Zusätzlich zu der Definition der Krankheitsverläufe wurden auch Definitionen benigner (milder) und aggressiver Formen von MS entwickelt.

Folgende Verlaufsdefinitionen wurden entwickelt:

  • Rezidivierend-remittierend (auch schubförmig remittierend, RRMS) wird die Form genannt, bei der auf eindeutig definierte Krankheitsschübe* eine vollständige Rückbildung der Krankheitssymptome oder nur einige Nachfolgeeffekte nach der Erholung (Rückbildung) auftreten. Die Zeiträume zwischen den Krankheitsschüben sind durch fehlende Krankheitsprogression gekennzeichnet. Die die RRMS definierenden Charakteristika sind Episoden plötzlicher Verschlechterung der neurologischen Funktionen gefolgt von einer Erholung in unterschiedlicher Intensität. Zwischen den Schüben bleibt der Patient stabil (Plateau). Die zeitlichen Abstände zwischen den Schüben sind sehr unterschiedlich.
  • Der primär chronisch progrediente Verlauf (PPMS) wird durch eine von Beginn an zunehmende Erkrankungsprogression definiert. Dabei scheint die Krankheit zwischendurch geradezu “stillzustehen” oder sich sogar zeitweilig zu verbessern. Das grundlegende Element bei PPMS ist eine kontinuierliche, schleichende Verschlechterung des Krankheitsbildes mit wenig Schwankungen und keinen eindeutigen Schüben.
  • Die sekundär chronisch progrediente Verlaufsform (SPMS) wird zu Beginn durch einen rezidivierend-remittierenden Verlauf gekennzeichnet, der sich dann kontinuierlich verschlechtert. Eventuell, aber nicht immer, treten eindeutig abgrenzbare Schübe, kleinere Verbesserungen oder Plateaus auf. SPMS könnte man als die Langzeitperspektive von RRMS betrachten, da die meisten Menschen mit SPMS zunächst mit RRMS diagnostiziert werden. Sobald der allgemeine Zustand zwischen den Schüben sich allerdings kontinuierlich verschlechtert geht man davon aus, dass die MS sich von einer RRMS zu einer SPMS entwickelt hat.
  • Die progressiv-remittierende MS (progredient- schubförmige MS, PRMS) wird durch einen sich von Beginn an progressiv verschlechternden Krankheitsverlauf gekennzeichnet, bei dem eindeutige Schübe mit oder ohne vollständige Remission auftreten. Die Zeiträume zwischen den Schüben werden durch eine kontinuierliche Progression der Krankheit gekennzeichnet. Obwohl diese Form der MS nicht sehr verbreitet ist, beweisen neuere klinische Studien, dass es sich hierbei eindeutig um eine abgegrenzte Unterform der MS handelt. Der Verlauf von PRMS ähnelt dem von SPMS.

Man könnte diese Krankheitsverläufe auch in remittierende Formen und progrediente Formen der MS unterteilen. Zu den remittierenden Formen zählen dann die RR, SP und PRMS. Diese Charakterisierung wurde in einigen klinischen Studien verwendet und auch in der gesetzlich von der US Food and Drug Administration (der Bundesbehörde zur Überwachung von Nahrung und Arzneimitteln in den Vereinigten Staaten) vorgegebenen Kennzeichnung von Medikamenten. Zu den progredienten Formen der MS zählen demnach die PP, PR und SPMS. Auch diese Unterteilung wurde bereits in klinischen Studien verwendet. Obwohl es Überschneidungen zwischen diesen beiden Gruppen gibt bieten sie einige Vorteile bei der Konzeption klinischer Studien so lange eindeutig ist, welche Formen der MS untersucht werden.

Seit der Veröffentlichung dieser MS-Untertypen wurden zwei weitere Krankheitsverläufe beschrieben. Der
wenig elegant als “klinisch isoliertes Syndrom” (CIS) bezeichnete Krankheitsverlauf bezieht sich auf die
erste Episode der entzündlichen Demyelinisierung (ein krankhafter Prozess des Verlustes der Nervenscheiden), der bei den Personen auftritt, die später wahrscheinlich mit RRMS diagnostiziert werden. Die aktuelle Diagnostik- Regelung erfordert den eindeutigen Nachweis zweier zeitlich voneinander abgegrenzten Schübe in verschiedenen Bereichen des zentralen Nervensystems. Somit sind Menschen mit CIS also noch nicht mit MS diagnostizierbar. Klinische Studien mit diesen Patienten zeigen jedoch, dass diese Gruppe, wenn sie richtig ausgewählt wurde, eine hohe Wahrscheinlichkeit hat, später an MS zu erkranken. Weniger eindeutig ist, was bis jetzt als das “radiologic isolated syndrome” (radiologisch isoliertes Syndrom) bezeichnet wird (RIS, bis vor kurzem auch als CIS Typ 5). Diese Bezeichnung wird bei Menschen verwendet, die MRT-Scans aus Gründen unterzogen werden, die zunächst nichts mit MS zu tun haben, bei denen man aber davon ausgeht, dass die Veränderungen der Scans auf eine (asymptomatische) MS hindeuten. Neuere Berichte erweitern unser Verständnis zu dieser Gruppe, es sind jedoch weitere Studien erforderlich.

Wie bereits erwähnt kann die klinische Definition der Krankheitsverläufe nur von der Entwicklung unterschiedlicher MRT- und Biomarker-Daten profitieren. Sobald uns diese zur Verfügung stehen sollten wir besser in der Lage sein, diese Definitionen einzusetzen, um entsprechende Prognosen zu stellen und die beste Behandlung für jeden einzelnen Betroffenen zu erwägen.

Ein Schub – der auch als Verschlimmerung, Rückfall oder Ausbruch bezeichnet wird – ist ein Zeitraum, in dem bei Menschen mit MS neue Symptome auftreten oder alte Symptome wiederkehren. Danach kommt es meist zu einer teilweisen oder vollständigen Rückbildung/Erholung. Ein echter Schub dauert mindestens 24 Stunden lang und es müssen mindestens 30 Tage seit dem letzten Schub vergangen sein. Die meisten Schübe dauern ein paar Tage, manche aber auch Wochen oder Monate an.