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Schubförmig remittierende MS 2015-04-10T12:16:41+00:00

Marco Rovaris, Multiple Sclerosis Center, Scientific Institute Santa Maria Nascente, Mailand, Italien

Die schubförmig remittierende MS wird durch das Auftreten akuter, aber kurzer Episoden neurologischer Fehlfunktionen (die auch als Schübe, Verschlechterung oder Rückfälle bezeichnet werden) charakterisiert, auf die eine teilweise oder vollständige Rückbildung der Symptome folgt. Die Merkmale klinischer Schübe können sich, was die Art und die Schwere angeht, weit voneinander unterscheiden. Das Spektrum reicht dabei von subjektiven sensorischen Beschwerden bis hin zum vollständigen Verlust der Bewegungsfähigkeit. Etwa 85% aller Menschen mit MS leiden zunächst an RRMS. Bei diesem Typ der MS können nach den Schüben neurologische Probleme zurückbleiben. Der Definition nach bleiben diese aber stabil, das heißt, sie verschlimmern sich zwischen den Episoden akuter neurologischer Fehlfunktionen nicht.

Es ist aber allgemein bekannt, dass ein signifikanter Anteil der Menschen mit RRMS später einen sekundär progredienten Krankheitsverlauf entwickelt, eine Phase, die durch die kontinuierliche Verschlechterung der neurologischen Beeinträchtigung mit oder ohne gelegentliche Schübe, geringfügige Verbesserung und Plateaus (siehe Seite 13) gekennzeichnet ist. Die Ergebnisse von Studien, die mit Placebo-Gruppen von Menschen mit MS durchgeführt wurden weisen darauf hin, dass der Zeitraum vom ersten RRMS- Schub bis zum sekundär progredienten Verlauf in der Regel etwa 20 Jahre beträgt. Eine Minderheit von Menschen mit RRMS werden als “benign” (im Sinne von ‘gutartiger’ oder ‘milder’ MS) eingestuft, wenn nach einem längeren Zeitraum nach dem ersten Auftreten der Erkrankung keine oder nur geringfügige neurologische Schädigungen aufgetreten sind. Auf Seite 15 beschreiben wir die milde Verlaufsform der MS.

Prognose

Die meisten Studien, die sich mit dem vermutlichen Verlauf der Erkrankung von Menschen mit RRMS beschäftigen, weisen darauf hin, dass ein höheres Alter bei Beginn der Erkrankung, das männliche Geschlecht, eine höhere Schubrate oder eine schnellere Verschlechterung des Zustandes in den ersten fünf Jahren kennzeichnend für einen ungünstigen Verlauf der Erkrankung sind. Visuelle oder sensorische Beeinträchtigungen bei Beginn der Erkrankung wurden mit einem längeren Zeitraum bis zum sekundär progredienten Verlauf in Verbindung gebracht, während mit dem Rückenmark in Verbindung gebrachte Symptome (z. B. Symptome im Harntrakt oder eine Fehlfunktion der unteren Gliedmaßen) mit einem kürzeren Zeitraum bis zum sekundär progredienten Verlauf in Verbindung gebracht werden. Auch eine unvollständige Erholung von der ersten Verschlechterung wurde immer wieder mit einem kürzeren Zeitraum bis zum sekundär progredienten Verlauf in Verbindung gebracht.

Studien, die bei Obduktionen oder bei Gehirnbiopsien von Menschen mit MS durchgeführt wurden, haben aufgezeigt, dass eine herdförmige, potenziell reversible Entzündung kennzeichnend für die Gewebeschädigung bei RRMS ist. Wenn diese Entzündung auftritt, dann ist der Verlust von Axonen (d.h. irreversible Schäden) und eine diffuse Pathologie von Marklager und Kortex nicht so eindeutig erkennbar wie in den weiter fortgeschrittenen und einschränkenden Stadien von MS. Der Einsatz des MRT hat unsere Fähigkeit, die Entwicklung all dieser Arten von Schädigungen bei RRMS zu untersuchen, entscheidend verbessert. Es gilt jetzt als erwiesen, dass monatliche MRT-Scans des Gehirns das Auftreten der Krankheit (das Vorhandensein neuer Läsionen) in RRMS fünf bis zehn Mal so häufig erfassen wie die klinische Überwachung alleine.

Dazu zählt auch das Auftreten neuer Symptome und Anzeichen. Allerdings sind die gegenwärtig anfallenden Kosten für monatliche MRT-Scans in den meisten Fällen nicht zu realisieren. Die hohe Empfindlichkeit des MRT ermöglicht es, das Vorhandensein der Erkrankung schon bald nach den ersten klinischen Anzeichen festzustellen, was eine frühere Diagnose und die Krankheit verzögernde Behandlung (disease-modifying treatment, DMT) ermöglicht. Darüber hinaus sind die im MRT-Scan erfolgten Messungen von RRMS-Aktivität zu verlässlichen Markern geworden, um die Effizienz experimenteller Behandlungen in klinischen Studien zu bewerten. Es ist durchaus auch erwähnenswert, dass die Anwendung differenzierterer, unkonventioneller MRT-Techniken bei der Untersuchung von RRMS unser Wissen über die Mechanismen dieser Erkrankung verbessert hat. Wir haben aus unkonventionellen MRT-Studien gelernt, dass ein irreversibler Verlust von Neuronen und Axonen schon im frühen Stadium von RRMS vorhanden ist, und dass der Kortex nicht verschont bleibt. Der Schweregrad dieser pathologischen Anzeichen ist bei Menschen mit stabiler RRMS weniger deutlich und verschlechtert sich in der Regel, wenn sich RRMS zur sekundär-progredienten Phase hin entwickelt.

Trotz ähnlicher klinischer Profile muss man jedoch in Betracht ziehen, dass die Präsenz und der Schweregrad dieser Anzeichen von Mensch zu Mensch durchaus verschieden sein können. In funktionellen MRT-Studien wurde aufgezeigt, dass diese Verschiedenartigkeit durch die unterschiedliche Wirksamkeit dem Menschen eigener kompensatorischer Mechanismen zuzuschreiben ist, insbesondere der Reorganisation der kortikalen Aktivität, die das Gehirn zu Beginn der RRMS einsetzt, um damit zu versuchen, die Folgen der Gewebeschädigung einzudämmen. Leider jedoch haben die Ergebnisse von MRT Untersuchungen immer noch einen begrenzten Wert hinsichtlich individueller Prognosen für Menschen mit RRMS. Nichtsdestotrotz lassen neuere Studien darauf hoffen, dass die Zusammenführung von klinischen und MRT-Daten eine gangbare Strategie bieten können, um diese Begrenzung zu überwinden.

Behandlung

In den vergangenen 15 Jahren wurde die Wirksamkeit unzähliger Behandlungsmethoden bei RRMS untersucht. Ziel war, die Häufigkeit und/oder den Schweregrad der Schübe zu mindern und damit möglicherweise auch das Risiko der nachfolgenden sekundär progredienten Phase der Erkrankung. Dank des Einsatzes von MRT sind wir in der Lage, die Dauer und die erforderliche Probengröße für die Durchführung von RRMS-Tests zu reduzieren. Das hat zur Zulassung mehrerer DMTs, darunter Interferone und Glatirameracetat geführt. Diese injizierbaren Arzneimittel für Menschen mit RRMS werden jetzt weithin anerkannt und sind in der Lage, klinische und MRT-erfasste Erkrankungsaktivitäten mit einem vernünftigen guten Risiko/Nutzen-Verhältnis zu reduzieren, d.h. das Risiko von Nebenwirkungen ist im Hinblick auf die zu erwartenden Vorteile durchaus akzeptabel.

Ob diese DMTs tatsächlich verhindern, dass die schubförmig remittierende Form von MS in die sekundär progrediente Form von MS übergeht ist nach wie vor umstritten. So genannte “post-marketing”-Studien, also klinische Testreihen, die von Pharmaunternehmen nach der Einführung durchgeführt werden, um weitere Informationen über die Sicherheit, Wirksamkeit oder den optimalen Einsatz eines Produktes zu testen, lassen jedoch hoffen. Obwohl die durchschnittliche Wirksamkeit von Interferonen und Glatirameracetat keine signifikanten Unterschiede aufweist ist man inzwischen davon überzeugt, dass Menschen mit RRMS unter Umständen auf eines oder all diese Behandlungen nicht reagieren (so genannte ‘Non-Responder’). Eine frühe Identifizierung dieser “Nicht-Reagierer” und die Entwicklung von weiteren Behandlungsformen bleiben deshalb weiterhin oberste Priorität in der therapeutischen Behandlung von RRMS. In einigen Ländern sind bereits zugelassene Medikamente auf den Markt gekommen wie zum Beispiel Mitoxantron (als Immunsuppressivum und chemotherapeutisches Medikament) und Natalizumab (ein monoklonaler Antikörper), die bei besonders schweren Formen von RRMS eingesetzt werden, da sie gegenüber der gängigen DMT in der Regel bessere Wirksamkeit aufweisen. Diese Wirksamkeit bringt jedoch ein höheres Risiko/Nutzen-Verhältnis mit sich.

Wie sieht die Zukunft der Behandlung aus

Verschiedene Studien wurden oder werden derzeit noch durchgeführt, um die Wirksamkeit oraler Präparate (z.B. Cladribin, Fingolimod, Laquinimod, Teriflunomid) und monoklonaler Antikörper (wie Rituximab, Alemtuzumab, Daclizumab) als potenzielle Behandlungsmethoden bei RRMS zu untersuchen. Es ist gut möglich, dass einige dieser Behandlungsmethoden eine entscheidend höhere Wirksamkeit als die traditionelle DMT bei RRMS zeigen. Wenn solche Ergebnisse dann mit einem akzeptablen Sicherheitsprofil kombiniert werden, dann wird sich das Szenario für die Behandlung von RRMS in den kommenden Jahren unter Umständen weiter und dramatisch verbessern.