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Ataxie und Tremor bei MS-Patienten: Ein Blick auf die Geschichte 2015-04-09T14:46:48+00:00

Jock Murray, Professor Emeritus, Dalhousie University, Dalhousie MS Research, Halifax, Neuschottland, Kanada

In seinen Vorträgen über sclérose en plaque disseminée, heute als Multiple Sklerose bekannt, zeigte Jean-Martin Charcot 1868 auf, dass Tremor zu einem der häufigen Symptome dieser Erkrankung zählt. Er fügte hinzu, dass man ihn auf keinen Fall mit dem Tremor der Parkinsonschen Krankheit verwechseln darf. Die Präsentation des Franzosen zielte tatsächlich darauf ab, die Unterschiede zwischen diesen Tremor-Typen aufzuzeigen. Bei seiner Beschreibung der Symptome von MS begann er mit dem Tremor. Er beschrieb dabei den Fall der Mademoiselle V, einer jungen Frau (31). Der Tremor trat im Gegensatz zum Parkinsonschen Tremor nicht auf, wenn sie ruhte. Wenn sie aber ein Glas zum Mund hob, dann wurde er spürbar und führte dazu, dass sie das Wasser verschüttete. Der Tremor war, so Charcot, ein bewusster Tremor, der sich verschlimmerte, wenn eine Aktion ausgeführt werden soll, jedoch nicht spürbar war, wenn das entsprechende Körperteil nicht eingesetzt wurde. Dieser Tremor trat aber nicht nur bei MS, sondern auch bei anderen Erkrankungen auf. Obwohl er sich auf eine Beschreibung des Tremors in Armen und Händen konzentrierte, gab er auch an, dass dieser Tremor auch im Rumpf, am Kopf oder in den Beinen, ja, sogar in der Sprachmuskulatur auftreten kann, was zur charakteristischen Dysarthrie (abgehackten Redeweise) führt.

Charcot erklärte, dass der MS-Tremor normalerweise ein spätes Symptom darstellt, wenn er überhaupt auftreten sollte, obwohl er ihn durchaus in seltenen Formen auch im frühen Stadium beobachten konnte. Er fügte hinzu, dass Personen mit Tremor bei MS-Erkrankung oft auch an Ataxie leiden. Sein Schüler, Georges Gilles de la Tourette (heute für seine Beschreibung des Tourette-Syndroms bekannt), zeichnete den Gang von ataktischen Patienten auf, indem er sie über lange Bahnen Papier gehen ließ und ihnen vorher die Fußsohlen eingefärbt hatte.

Charcot ging davon aus, dass MS fast allen verfügbaren Therapieformen widerstand, dass sie aber vielleicht behandelbar würde, wenn man mehr über den zugrunde liegenden Mechanismus der Erkrankung in Erfahrung bringen könnte. In der Salpêtrière, dem großen französischen Krankenhaus in Paris, in dem Charcot tätig war, bemühte man sich um eine Behandlungsmethode für die MS-Patienten. Bei Ataxie band man die Personen in einen Halteapparat, der sie mit Gürteln über der Brust und unter den Armen festband und so in aufrechter Position hielt.

Später haben die Wissenschaftler herausgefunden, dass die häufigsten Vorkommen von Tremor und Ataxie bei MS-Patienten auf Verletzungen des Kleinhirns und den damit verbunden Strukturen zurückzuführen sind. Das Kleinhirn bezeichnet einen Bereich im Gehirn, der für die Koordination der Muskelbewegungen zuständig ist. Der bewusste Tremor, wie er von Charcot beschrieben wurde, geht normalerweise auf Fasern zurück, die das Kleinhirn verlassen. Ein englischer Neurologe aus dem frühen 20. Jh., Sir Gordon Holmes, beschrieb, dass beim Intentionstremor mit Kleinhirnbeteiligung Fehler bei der Wiederholung, der Reichweite, der Richtung und der Bewegungskraft auftreten. Die Neurologen entwickelten spezifische Tests, mit denen der Tremor untersucht werden konnte. Der bekannteste davon ist der Finger-Nase-Test (siehe Seite 11) und der Fersen-Schienbein-Test.

Obwohl der Kleinhirntremor der bekannteste Tremor bei MS-Patienten ist, treten manchmal auch andere Formen von Tremor auf. Jeder von uns hat einen physiologischen Tremor, der bei den meisten Menschen mit ausgestreckter Hand nur schwer zu erkennen ist und sehr viel deutlicher wird, wenn man nervös wird (oder wenn man ein Blatt Papier auf die Hand legt, um ihn sichtbarer zu machen). Bei einigen ist er sehr ausgeprägt und wird dann als essentieller Tremor bezeichnet, oft liegt er in der Familie. Er tritt an den Händen, dem Kopf oder an der Stimme auf (wie z. B. bei der Schauspielerin Katherine Hepburn). Wenn die Sensibilität verloren geht, dann kann bei MS- Erkrankten der Fall auftreten, dass ihre Hände instabil werden, wenn sie nicht genau darauf acht geben und Ataxie aufritt, da sie nicht genau wissen, wo sie ihre gefühllosen Füße hinstellen (sensible Ataxie). Um den sensiblen Tremor und eine sensible Ataxie zu kompensieren kann eine Person auf ihre Hände achten, wenn sie eine Aufgabe ausführen oder beim Laufen nach unten schauen. Er oder sie wird unter Umständen auch Möbel oder die Wand anfassen, um ein besseres Gefühl für die eigene Position im Raum zu erhalten.

Um den Status einer Person mit MS zu dokumentieren wird die Extended Disability Status Scale (EDSS) eingesetzt, die von Dr. John Kurtzke entwickelt wurde und die unter anderem auch die Kleinhirnbeteiligung auf der Skala mit einbezieht. Die Bewertung reicht von Null mit keinerlei Beteiligung bis zu sechs für eine hohe Beteiligung und behinderndem Tremor und Ataxie. Falls die entsprechende Person auch über Schwächeanfälle, Spasmen oder Sensibilitätsverlust klagt, dann ist die Balancefähigkeit unter Umständen ebenfalls betroffen und auch diese werden auf anderen Bereichen der Skala vermerkt.

Während des 20. Jahrhunderts haben Neurologen, die die Beschreibung von Charcot verfolgt haben, bestätigt, dass Tremor und Ataxie sehr schwer zu behandeln sind und den Patienten schwer behindern. Die Basis des Tremors und der Ataxie war die fehlende Koordination der Muskelbewegungen, die zu instabilen Bewegungen der Extremitäten und anderer Muskelgruppen führt.

Im Laufe der Jahre wurden unzählige physiotherapeutische und rehabilitative Techniken ausprobiert, viele davon erfolglos. Dabei sollte man aber nicht vergessen, dass ein derartiges Training bei schwach ausgeprägten Krankheitsverläufen durchaus hilfreich sein kann. In den vergangenen 5 Jahren wurden darüber hinaus verschiedene Versuchsreihen durchgeführt, bei denen Medikamente wie Beruhigungsmittel, Entkrampfungsmittel, ein Abführmittel mit Namen Acetozolamide, hohe Dosen eines Anti- Tuberkulosemedikamentes Isoniazid und verschiedene Anti-Parkinsonmedikamente zum Einsatz kamen. Diese haben jedoch keine wirklich zufrieden stellenden Resultate erbracht. Betablocker, wie sie zum Beispiel bei hohem Blutdruck eingesetzt werden (Propranolol), können einen schwachen Tremor reduzieren, sind jedoch am effektivsten bei einem physiologischen und essentiellen Tremor (das erklärt auch deren Einsatz bei einigen öffentlichen Rednern und Musikern, bei denen ein Tremor als Folge von Lampenfieber auftritt. Der Einsatz dieser Medikamente wurde bei olympischen Sportarten wie Schießen verboten, da die Athleten sie benutzt haben, um ihren physiologischen Tremor zu beruhigen).

Körperliche Methoden wie Training und Schulung, um die fehlende Koordination zu kompensieren, können sehr hilfreich sein. Die Stabilisierung eines Körperteils durch Stützen eines Gelenks kann dann hilfreich sein, wenn zum Beispiel ein Ellbogen bei der Benutzung der Hand abgelegt wird. Das Hinzufügen eines dritten oder vierten Punktes beim Gehen durch einen Stock oder eine Gehhilfe hilft bei instabilem Gang. Gewichte an den Handgelenken unterstützen in einigen Fällen die Bewegungen. Eine Kopfstütze hilft bei Kopftremor. Bei starkem Tremor wurde in einigen Fällen auch erfolgreich auf neurochirurgischem Gebiet behandelt. Dies wurde besonders erfolgreich bei der Parkinson-Erkrankung und anderen Bewegungsstörungen eingesetzt, insbesondere, dann, wenn eine Seite stärker befallen ist. Normalerweise ist diese Behandlungsmethode aber nicht für MS-Patienten geeignet, da es dabei zu einer weiteren Verletzung kommt und potenziell schwere Komplikationen auftreten können.

Diese Ausgabe soll einen Uberblick geben über das allgemeine Verständnis und die Behandlung von Ataxie und Tremor. Dr Marcus Koch wird die Pathophysiologie vorstellen, die Tremor und Ataxie zugrunde liegt und Dr Sundus Alusi wird erklären, wie sie bewertet und gemessen werden kann. Dr Roger Mills wird die pharmakologische Herangehensweise der Ataxie- und Tremor- Behandlung vorstellen, sowie die chirurgischen Ansätze, die in einigen Fällen empfohlen werden. Dr Guy Nagels wird die Versuche von Rehabilitationsansätzen erklären, mit denen diese Symptome behandelt und kompensiert werden können.

Obwohl Ataxie und Tremor nicht alle MS-Patienten befallen, stellen sie doch für den Fall, dass sie auftreten, ein schwer wiegendes Problem für die Betroffenen dar. Wir hoffen, dass die praktischen und nützlichen Tipps in dieser Ausgabe für diejenigen, die sich mit diesen Symptomen auseinander setzen müssen, hilfreich sind.